Раньше у терапевтов существовало мнение, что ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда – это исключительно проблемы мужчин, а не женщин. Но исследования начала нынешнего века показали, что женщины на самом деле гораздо тяжелее болеют и чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем мужчины.

В 2005 году Европейским обществом кардиологов (ESC) была создана инициатива «Женское сердце» для того, чтобы привлечь внимание врачей к возрастанию проблемы и недооценке ССЗ у женщин и улучшить подходы к ведению женщин с риском ССЗ в клинической практике. А спустя два года появился Консенсус европейских кардиологов и гинекологов. И это послужило толчком для проведения крупных исследований, направленных на изучение состояния здоровья населения Европы. В результате этих исследований появился целый ряд пакетов документов, посвященных ССЗ. Один из этих пакетов был направлен на улучшение понимания, диагностики и лечения ССЗ у женщин. Эксперты констатировали, что в 55% случаев причиной смертности женщин в Европе являются заболевания сердечно-сосудистой системы.
И это ведущая и гораздо более частая причина, чем рак.
При этом женщины заболевают на 10–12 лет позже, чем мужчины: риск возрастает с наступлением менопаузы из-за дефицита половых гормонов, что способствует развитию артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа. Метаболический синдром у женщин в перименопаузе встречается в 2–2,5 раза чаще по сравнению с популяцией, особенно увеличивается риск его развития после хирургической менопаузы.
Еще в 2009 году эксперты Международного общества по менопаузе (IMS), гинекологи совместно с кардиологами из ESC на основании результатов эпидемиологических исследований пришли к мнению, что у женщин с тяжелыми климактерическими проявлениями гораздо выше риски артериальной гипертензии и ССЗ в целом. В 2020 году, на основании результатов исследований, специалисты утвердились в своем мнении о роли вазомоторных симптомов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что приливы действительно связаны со значительно более высоким систолическим артериальным давлением, индексом массы тела, уровнем липидов и толщиной комплекса интима-медиа сонной артерии, это предиктор атеросклероза.
Таким образом, можно сказать, что с 2005 года мы очень сильно продвинулись в понимании не только структуры и распространенности ССЗ у женщин, но и в понимании причин их возникновения. И сейчас ключевой причиной того, что женское сердце «разбивается», мы считаем не мужчин, а дефицит половых гормонов, который возникает в пери- и постменопаузе.

Безусловно. И женщины с ранней и преждевременной менопаузой требуют особого внимания, поскольку у них дефициты половых гормонов возникают намного раньше, а в случае с хирургической менопаузой дефицит гормонов возникает «по щелчку» – на операционный стол ложится женщина с одним гормональным статусом, а встает с него уже совсем другая. К сожалению, большинство женщин после гистерэктомии или овариоэктомии остаются без внимания: к гинекологу ей уже идти незачем, а к кардиологу еще не с чем.

И это очень печально, поскольку эти женщины находятся в зоне риска ССЗ. Результаты метаанализа 2019 года¹ показали, что у женщин с преждевременной и хирургической менопаузой риск ИБС выше, чем у женщин с естественной менопаузой.

Еще одно исследование 2019 года, в котором участвовали более 113 000 женщин в возрасте от 35 до 45 лет, показало, что хирургическая менопауза ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца по сравнению с женщинами с интактными яичниками. В выводах исследователи отметили, что установлена кардиопротективная роль эстрогенов в коррекции заболеваний ССС (сердечно-сосудистой системы) у женщин с хирургической менопаузой.²

Терапевты и кардиологи долго «не обращали внимания» на женщин, зная о том, что женские гормоны защищают. Но как именно защищают и до какого возраста? Об этом на самом деле мало кто знает. Гормоны действительно имеют мощные защитные свойства. Эстрадиол и прогестерон улучшают липидный обмен, участвуют в его регуляции. Оба этих гормона благотворно влияют на эндотелий сосудов. Эстрадиол регулирует выработку оксида азота в эндотелии сосудов, а это мощный вазодилятатор, оказывающий защитное антиатеросклеротическое свойство. Эстрадиол регулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Прогестерон влияет на адипоциты висцерального жира, не давая им увеличиваться. Кроме того, взаимодействует с органорецепторами висцерального жира, которые отвечают за чувствительность к инсулину. Эстрадиол повышает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), прогестерон ее блокирует. Таким образом, при нормальной секреции этих гормонов система находится в равновесии. Также эстардиол регулирует деятельность симпатической нервной системы.

Но эти защитные свойства гормонов у женщин наблюдаются в среднем до 35 лет (при условии хорошего гинекологического анамнеза). Далее со снижением количества гормонов снижаются и их защитные функции.

Менопауза в связи с дефицитом эстрогенов вызывает развитие висцерального ожирения, метаболический синдром, гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию и развитие атеросклероза. И мне как кардиологу абсолютно очевидна профилактическая роль и польза менопаузальной гормональной терапии. Очень показательно в этом смысле датское исследование DOPS (2012 года)⁶. В нем участвовало более 1000 женщин в возрасте до 50 лет со средней продолжительностью менопаузы 7 месяцев.

Женщины принимали гормональную терапию по различным причинам и в разных режимах, и через 16 лет приема МГТ риск смерти от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в этой группе был на 52% ниже по сравнению с группой женщин, не принимавших гормональную терапию. При этом у них не увеличилась частота развития злокачественных опухолей и, в т.ч. рака молочной железы, венозных тромбозов, инфарктов и инсультов.

Клинические экспериментальные исследования показали, что на фоне приема МГТ уменьшаются признаки метаболического синдрома, уменьшается накопление висцерального жира, улучшается чувствительность к инсулину, углеводный и липидный профиль.

Очень важно понимать, что для проявления этих профилактических сосудистых эффектов МГТ особое значение имеет время начала терапии. Эстрогены обладают мощными кардиопротективными эффектами только до тех пор, пока нет атеросклероза.

Очень часто и терапевты, и гинекологи боятся назначать МГТ из-за кардиологических рисков. Но для того, чтобы избежать этих рисков
и осложнений, нужно соблюдать ряд условий. Во-первых, знать абсолютные противопоказания. МГТ противопоказана женщинам, в анамнезе у которых уже был инфаркт, инсульт и тромбоэмболия легочной артерии.

Во-вторых, понимать, что максимальную пользу и минимальные риски назначение МГТ дает в рамках «окна терапевтических возможностей»: в возрасте не старше 60 лет или не более 10 лет с момента наступления менопаузы. Соответственно, чем старше возраст и дольше длительность постменопаузы, тем риски могут быть выше, а пользы меньше.

Третье условие безопасности – правильный выбор пути доставки эстрогена и типа прогестина. Самые большие страхи у гинекологов и терапевтов при назначении МГТ - в отношении тромбозов, в первую очередь, венозных. Даже у здоровых женщин, не имеющих в анамнезе подобных событий, с возрастом накапливаются паталогические состояния, заболевания, вредные привычки, которые повышают риск тромбозов. И если такой женщине назначить пероральную МГТ, это может стать «последней каплей».

Поэтому перед назначением МГТ очень важно правильно оценить состояние пациента и все риски – и тромботические (не только венозные, но и артериальные), и метаболические. Особое внимание нужно обращать на наличие следующих состояний:

Но если такой женщине необходима МГТ, это не значит, что нужно отказываться от назначения терапии – необходимо выбирать правильный путь введения эстрадиола. Если говорить непосредственно о риске венозных тромбозов, давно доказано, что парентеральный (непероральный) путь введения эстрадиола, в частности трансдермальный, практически не оказывает влияния на свертываемость крови в отличие от пероральных эстрогенов, которые ее повышают. Это объясняется тем, что первичный метаболизм пероральных эстрогенов происходит в печени, при этом образуются метаболиты, которые способствуют выработке протромбогенных факторов. При трансдермальном пути введения эстрогенов первичный метаболизм в печени отсутствует, поскольку эстрогены попадают непосредственно в большой кровоток.

В 2019 году было опубликовано 2 когортных исследования «случай-контроль», которые проводили в Великобритании на основе баз данных QRESEARCH и CPRD⁷. В них участвовало более 80 000 женщин в возрасте 40–79 лет. Все их тромботические заболевания и осложнения были зарегистрированы в документах: историях болезни, посмертных эпикризах. А вычисленное отношение шансов получить тромботическое осложнение коррелировалось по демографическим данным, статусу курения, употреблению алкоголя, принимаемым медикаментам.

Основные выводы исследований: повышенный риск венозных тромбоэмболий существует для всех пероральных препаратов МГТ, включая комбинированные препараты и монотерапию эстрогеном, причем чем выше доза, тем выше риск. Трансдермальная менопаузальная гормональная терапия с повышенным риском венозных тромбоэмболий не связана. Данное наблюдение зарегистрировано для различных режимов применения.

Меня как кардиолога эти рекомендации нисколько не удивили. Дело в том, что течение COVID-19 сопровождается одновременным тяжелым поражением сосудистого русла с вовлечением системы гемостаза, расстройством коагуляции и повышением тромбообразования. Проникновение вируса в клетки эндотелия приводит к их значительному повреждению, распространенному тромбозу мелких сосудов, микроангиопатии, окклюзии капилляров альвеол. В результате возникают полиорганные повреждения: поражения легких, почек, ЦНС, репродуктивной системы.

Поэтому с тем, что женщин, принимающих МГТ и заболевших COVID-19, нужно переводить на трансдермальные эстрогены, я абсолютно согласна. Более того, я бы рекомендовала не только переводить на трансдермальные формы, если женщина заболела, но и начинать МГТ с трансдермальных форм у тех, кто перенес COVID-19, поскольку мы пока не имеем достаточно данных, чтобы понимать, как долго сохраняются тромботические риски у женщин, перенесших COVID-19.

С учетом текущей эпидемиологической ситуации в мире и риском заразиться коронавирусной инфекцией по пути на прием и домой, мне кажется разумным переход на трансдермальные эстрогены, тем более, что сегодня эти препараты представлены в различных вариантах, к примеру, в удобной и современной форме в виде 0.06% геля эстрадиола во флаконе с помпой-дозатором, которая позволит индивидуализировать лечение, а кроме того, очень эстетично выглядит, что немаловажно для любой женщины.

Разные гестагены имеют разный метаболический и тромботический профиль. Гестагены, максимально приближенные к природному, эндогенному прогестерону, являются более безопасными, опять же с точки зрения риска тромбозов. Не случайно в рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов указано, что если есть показания и необходимость назначения прогестинового компонента, но при этом существует высокий риск тромбогенных осложнений, то препаратом выбора будет микронизированный прогестерон.

Первое – назначать МГТ как можно раньше, и принимать как можно дольше, поскольку МГТ может оказывать серьезное кардиопротективное действие и способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Второе – подходить индивидуально к каждой женщине с точки зрения выбора пути введения эстрогена и типа гестагена. Для этого необходимо оценить наличие тех факторов риска, о которых мы говорили.

Третье – не нужно бояться назначения МГТ, потому что это не только профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, это и сохранение молодости, красоты, ментальных функций, и улучшение качества жизни.